Lupus and Pregnancy

Speaker 1: The Lupus Initiative is pleased to present Dr. Rosalind Ramsey-Goldman, MD, doctor of public health, Solovy/Arthritis Research Society Research professor of medicine at Northwestern University’s Feinberg School of Medicine in Chicago, Illinois.

Dr. Rosalind Ramsey-Goldman: For our topic today on lupus and pregnancy, I’d like to make sure that we go over the following four objectives. We’ll be identifying fertility preservation strategies, we’ll be discussing contraceptive methods, we’ll be evaluating pregnancy effect on maternal disease and fetal outcome, and we’ll be describing medication use during pregnancy and lactation. In order to frame our talk today, I’m going to present a case to you. So I’ll give you something to think about while you’re going through all of those objectives. At the end of the talk, I would like you to be able to counsel the woman on those four items.

Our patient today is a 25-year-old woman of Hispanic descent, and she already has lupus manifested by malar rash, arthritis, pleurisy, and a positive ANA. She’s in your office now because she has new onset renal disease where her renal biopsy confirms diffuse proliferative glomerulonephritis. She has hypertension and her lupus serologies are very abnormal. You’re engaging in a conversation with her about how to treat her lupus disease, and she mentions that she’s just engaged and is planning to get married too. She’s worried about how this treatment that I’m talking about is going to affect her kidneys and have them recover, but she also wants to make sure that we still have the option of future pregnancies.

Even though today we’re not going to be discussing the treatment for lupus pregnancy, we should mention the medications and kinds of things that you’re going to be thinking about in terms of treating her lupus. At the same time, you’re going to be thinking about maintaining her possibility for future pregnancy. You’re going to be thinking about some lupus specific medications such as glucocorticoids, immunosuppressive medications such as cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, and azathioprine. In addition, you’re going to be thinking about some other supportive treatment for her disease, either for the disease itself or to combat some potential complications.

You’re going to be treating her blood pressure with antihypertensive medications. This is usually going to include an ACE or an angiotensin-converting enzyme inhibitor, or their cousin called ARBs. You’re going to be taking care of her bones with calcium and vitamin D. She may ask you about these new medicines called bisphosphonates and whether that’s appropriate for her. These patients sometimes have cholesterol abnormality, so you might have to talk about giving her medication for that called a statin. At the same time, you need to take care of some lifestyle issues concerning diet, weight control, smoking cessation, and exercise.

Her first question is I want to make sure that I still have a baby, so how can you help her think through all of these treatment options so that we can preserve her fertility? I mentioned that for lupus nephritis, we would be giving glucocorticoids and immunosuppressive drugs. The one drug that might interfere with her fertility and put her at risk for premature ovarian failure is cyclophosphamide. I’d like to review some potential strategies that you can offer her if that’s what you choose to use to treat her renal disease. For preserving fertility, there is an open-label trial looking at ovarian protection.

This was in women who had severe lupus and they were treated with monthly bolus pulses of cyclophosphamide. In this case, they were offered a gonadotropin-releasing hormone agonist to suppress hormones that would have the patient ovulate. In this case, they received leuprolide acetate, and they got this medicine every four weeks. In this study, they looked at how many patients then went on to lose their fertility. On this slide, you can see that the patients who received that special medication and on this slide, it’s the top solid line that’s got the GnRHa next to it. The line is almost straight across, which means that only one patient out of 20 lost her fertility if she received this medication.

The control group did not elect to take this medication. As you can see, many more women lost their fertility either at the end of the time that they were treated for the lupus nephritis or several years later when they were in tempting pregnancy. In this open-label trial, that was a suggestion that this potential medication might be used in someone who might want to preserve their fertility. There are no studies to re-evaluate this and make sure that this would be a viable option. There are some other choices also, and these would be ones that are relatively newer and these are called assistive reproductive techniques.

In this case, you can preserve an embryo. If the woman says, well, how successful is that? That’s successful about 25% of the time. This is an option for a woman who is mature, can ovulate and has a partner, or would be using a sperm donor, and she could save embryos and use them in the future. There is another experimental technique where they actually remove ovarian tissue and freeze it and then reimplant it after you have your exposure to the potential medication that might cause fertility problems. In this case, the cyclophosphamide. This is investigational and even though live births have been reported, it’s not clear what the percentage of success would be.

These are three things that you can discuss with the patient and with her partner and you can decide if any of those are appropriate if the cyclophosphamide medication is chosen. The next item that you would be discussing with this patient is contraception. In a later part of this talk, we’ll talk about what happens to women who have active lupus and the effect that might have on a pregnancy. For right now, let’s assume that she does not want to become pregnant, which is what we would advise her because we’d like her disease to be treated, we’d like everything to heal, and then plan for the pregnancy in the future.

When you’re discussing contraception, the first areas that you will discuss with her and her partner would be barrier methods. Most of these would not have any adverse effects on the lupus itself, but the disadvantage that they would have to be used on a regular basis, you cannot do that. There’s another barrier method that would include some medication. It’s called IUD and those are also acceptable medications, and the one that’s listed here has progesterone. We’ll talk about this a little bit later, but that hormone would be acceptable and will be not likely to worsen lupus after you’ve worked so hard to treat it and get the kidney disease taken care of.

The guidelines for the use of oral contraceptives are particularly important because this is the area that has caused the most controversy and where people would be most concerned about whether or not that might be a problem with worsening the lupus while you’re trying to prevent the pregnancy. When we think about trying to use these medications, we usually want them used in someone who is inactive or stable but moderate disease, not severe disease. The individual cannot have a history of thromboses or in this case, I’m meaning blood clots and they can’t have blood markers that would indicate that they’d be at risk for having blood clots.

These would be measured by the lupus anticoagulant or high titer antiphospholipid antibodies. We would not want the women to smoke, and we would want the blood pressure controlled. If you were going to use an oral contraceptive that included estrogen and progesterone, you would recommend a pill that had the lowest dose of both of those medications, just enough to prevent the pregnancy, which would be the goal here and not increase any risk of worsening the lupus.

There are two studies that actually looked at the safety of using oral contraceptives in lupus, and I’d like to show those to you now. The SELENA trial looked at the safety of oral contraceptives in lupus patients. What they were looking at was to make sure that using these patients did not increase the baseline risk of flare rate. The women who participated in this study had the characteristics that I mentioned on the earlier slide regarding their current disease activity, their risk of thrombosis, the presence of those autoantibodies that I mentioned that might increase the risk of clotting, and they used this low dose oral contraceptive.

Of the 183 women who received this, about half got the oral contraceptive, the other half got the placebo. In this case, you can see that 7.6% of the patients who received the oral contraceptive had a severe flare measured by a validated disease activity index. The women who did not get the oral contraceptive had almost the exact same flare rate. This would indicate that when you compare the women on oral contraceptives or OC as abbreviated on the slide versus P for placebo, there was no difference whether you took the medication or not in terms of putting you at risk for having a severe flare.

Now severe flares are in general not very frequent so they also measured mild and moderate flares and compared the two groups, those who received oral contraceptive and placebo. Again, you can see that the rate was virtually identical, 15% versus 16%. In this case, taking the oral contraceptive did not increase your risk of having your lupus get worse. You always have to worry about side effects of medications irrespective of whether we’re talking about lupus. Here, adverse events were abbreviated as AEs here were reported during this trial of a year where patients had problems with renal disease.

DVT is a deep venous thrombosis or one of those clotting events, or a superficial clotting event for thrombosis, death. When you looked at all of these potentially bad side effects, there was no difference. They occurred equally in both groups. In fact, some of the events occurred after study drug. Again, you weren’t causing new problems when you were giving the oral contraceptive. This study would give you some guidelines as to how to think about how to counsel someone if they wanted to go on oral contraceptives.

Importantly this graph, I think just summarizes everything that I just told you. If you look at the graph, the X-axis shows you the number of days that patients were on the study, and the Y-axis shows you the cumulative probability or how likely was it that your lupus would get worse. If you look at the graph, the red line shows the patients who are on the oral contraceptive and the dotted line shows you the patients who were taking the placebo. You can see that the lines are virtually identical across the study. This summarizes what I just mentioned earlier when we’re talking about the probability of severe flare.

The mild-moderate flare graph would look similar that there was no difference and we did not cause more lupus problems. As we also talked about before, there were no new other non-related lupus problems that occurred if you took the contraceptive. Because this young woman is of Hispanic descent and it is known that those women may have an earlier and more severe risk for renal disease, it’s very important that she get treated. Again, she may want to know, “Well, what would happen? Is there any specific information available on using oral contraceptives in someone like me?”

In this study, this was done in Mexico where they compared several different kinds of contraceptive methods, including the combination pill, which would be very similar to what we talked about in the previous study. They also used a pill that just had progesterone, not estrogen, and they also used one of those IUDs or barrier method. If you look at this graph, you can see over time, it didn’t matter which one of those treatment options you chose for contraception. There was no increased risk of flare using the same disease activity measure that was used in the previous study.

You can say, “Yes, things have been studied in women like you.” Again, each of these methods would be available to you assuming that you met the guidelines for when you would at least think about using those medications. The next thing she’s going to say, “Well, you have to make sure that my baby’s okay, but will my lupus get worse when we plan for this in the future?” The following information will help you with your counseling on answering that particular question.

In this study, they looked at pregnancy complications and lupus, and they asked the question, “Are they more frequent and lupus patients compared to women who did not have lupus?” This is what we call examining a proprietary database. This is a national database that has information on pregnancy outcomes, whether they’re good or bad, and what happens to the mother, and also what the mother’s underlying disease is.

The pregnancy complications that they looked at was did they have to have a cesarean or surgical delivery? Did they have early labor? Was the baby small with growth restriction when it was born? Did the mother have a condition called preeclampsia or even the more severe version of that called eclampsia? Then in the next column over, we give you the frequency of the women who had had those complications if they had lupus. The next column or the middle column there shows the women who did not have lupus and whether or not they might’ve had that complication.

You can see in every instance where they were talking about surgical delivery, preterm labor, or things related to the baby size, or this preeclampsia, eclampsia syndrome, women with lupus had this complication more often than women who did not have lupus. Their risk of this was anywhere from one and a half times to almost four and a half times the general population. This would show it just doing a survey that women with lupus have more trouble with pregnancy. Hence, the attention that we’re giving today to try to minimize those complications for mother and for baby.

To drill down on what we need to do in terms of the impact of pregnancy on lupus, about 50% of the women will have some manageable disease activity during pregnancy. This may not always constitute a flare because most of the time, this is going to be something mild like extra skin rash, or joint pain, or slightly low blood count, in this case, platelet count, but most of those things can be managed. Anywhere from 15% to 30% of the women will have some type of active disease during pregnancy.

The risk of that is increased if you have active disease within six months prior to conceiving if you’ve had multiple flares in the previous year, and if you’ve abruptly stopped medication and you have no medicine on board to take care of your lupus assuming that the doctor feels that that was necessary. This is an example of what might happen if you stop medication or not be on medication for lupus. This is a summary of pregnancy outcomes and mostly what happened from the mother’s perspective in the Johns Hopkins Lupus Cohort.

What we’re looking at in group one are women who were not on any medication and specifically hydroxychloroquine or Plaquenil. Group two were the women who stayed on their medication and group three were women who discontinued the medicine as soon as they found out that they were pregnant. What these investigators looked at was a global score of disease activity, which is abbreviated here as SLEDAI. Then they drilled down at some specific symptoms. The ones that I mentioned occur most often are fatigue and arthritis.

They looked at other medication and the one most commonly used during pregnancy was prednisone. Was it used, yes or no, and actually, how much did they need of this medication in terms of dose to control the symptoms. If you focus on column two, under group two, you will see across the board that those women were less likely to have active disease, less likely to have fatigue and arthritis, were less likely to need prednisone, and needed less prednisone when they did need it. This would indicate that treatment should be seriously considered during pregnancy because it gives a much better outcome for the mother. As you’ll see in later slides, a healthy mother gives us our best chance for healthy baby.

This is the example of how treating mother and making sure that her disease is controlled has the best outcome for baby. In this situation, if you see a white bar, that means the mother was sick. If you see the blue bar, that means the mother was not sick. The good outcomes here are live birth, what we call AGA, or appropriate size for gestational age. The baby was born at full-term and was also of a proper size. In this case, you can see that the vast majority of those women had low disease activity. The outcomes that were not ideal where the baby died and there was mortality, the baby was born early or the baby was born too small, which is the SGA, abbreviation for small for gestational age.

You can see in every one of those cases, the women were more likely to have high disease activity compared to low disease activity. If a woman is afraid to take medicine, it’s really imperative to say, “It’s very important to control your disease activity because it’s better for you and better for your baby.” If you have to measure is lupus causing trouble during pregnancy, you have to know what happens during a normal pregnancy so that you don’t incorrectly attribute a complaint to lupus and treat something incorrectly or mistakenly not treated for lupus and miss an opportunity to improve the mother’s health.

In the next few slides, you will see each organ system and what would happen if they have lupus and what might happen as a normal change in pregnancy. The first symptom would be skin. In a normal pregnancy, you can have hyperpigmentation of the face, which is called chloasma, and you don’t want to confuse with the lupus rash called the malar rash. In normal pregnancy, you can have a lot of aching in your joints and actually have swollen knees, but that is not true arthritis and you wouldn’t want to mistaken that for active lupus.

When you’re pregnant, your heart rate goes up, your blood pressure goes down, and you might actually have a heart murmur. You don’t want to misinterpret that as having a heart problem related to lupus and the most common one would be pericarditis. Your kidney function also changes. Your creatinine clearance increases, your BUN decreases, your serum creatinine decreases, and you might actually spill more protein in your urine. All of those things are normal in pregnancy, but if you’re going to have renal disease in pregnancy, the protein leak or proteinuria is much greater. There are other things that you can see in the urine that signify that the kidney may be inflamed.

Women who were pregnant frequently complain about being short of breath or that they’re hyperventilating. That’s normal. That’s not the same thing as pleuritic chest pain. You really have to drill down and sort out what the chest complaint or breathing complaint is. Women with lupus frequently have anemia but when they’re pregnant, you normally can have a low blood count, your platelet count can go down, but the white blood cells can go up. If you’re sick from lupus, all of those things are very, very abnormal. You don’t want to chase after minor abnormalities. You need to make sure that they’re significant and attributed to lupus.

Some things that you can measure in the blood that could be markers of lupus activity also change just because you’re pregnant. In this case, the sedimentation rate goes up, complement levels go up. If you’re sick from lupus, your compliment levels stay the same or go down. That would indicate that maybe the lupus is active and you might be making more of those bad antibodies and in this case, double-stranded DNA. You need to look at the pattern, and you need to follow things over time to see which change the direction is going and the extent of the direction of change.

I think every pregnant woman says I’m tired and lupus patients say the same thing too. They may also have a low-grade fever, but you want to make sure that they’re not infected. Be very important to treat infection, if you had lupus, especially with the medicines that we need to control the disease. We want to talk specifically about some things related to renal disease because that’s what our patient today has and to emphasize the importance of why we need to take care of that problem before she gets pregnant. On this slide, we show the relationship of the protein leak that might be present when a woman is pregnant and how that relates to the baby’s birth weight.

On the X-axis, you see increasing baby weight and on the Y-axis, you see increasing protein leak. When you have a lot of protein being leaked out in the urine, the baby is smaller and born earlier. So what you want to do is make sure you take care of that problem and get it as good as you can or minimize this protein leak before the woman gets pregnant. You can see, even if everything else is the same, if the protein leak is of a sufficient value or level, even if the lupus is quiet, it could still compromise the baby’s outcome. To help you with some specific parameters related to the kidney, you want to have an inactive sediment. That means you don’t find any extra elements in the urine when you examine it.

You want the blood level of kidney function to be below a certain levels, indicating that the kidney is functioning to a certain extent so that it could handle the stress of pregnancy, even if the lupus is quiet. The creatinine clearance is a combination of urine and blood tests that also are another way of measuring how good the kidney is functioning. We talked about protein leaks, so it needs to be below three grams and we’d like it even lower than that if we could.

Blood pressure is also an element that needs to be controlled. As we’ll see later, that might involve some change in medications because things that we might use when you’re not pregnant to control blood pressure would not be acceptable when you’re pregnant. The last part that I want to talk about that’s focuses on renal disease is trying to sort out if the kidney is becoming active again. That’s what we’re talking about here when we talk about active lupus versus a pregnancy-related complication called preeclampsia.

If you look down the list of the different manifestations of the things that we would measure to try to sort this out, is it lupus kidney disease or this preeclampsia, you’ll see that there’s a positive response in almost every box and there’s a great of how positive it is. It might be very difficult to sort these things out and it’s actually very important because the treatment would be very different. If you had active lupus, you would be working with lupus medications. If it’s preeclampsia and the pregnancy problem, you would opt for delivery. The treatment’s totally different and so you have to do your best to try to sort that out.

Where you might have your best clues would be those serologic markers, the compliment, and the DNA antibodies. Those things should be either normal or unchanged or increasing, which would tell you that those are normal. That’s the normal pregnancy, and they’re not in the direction that would make you worry that the lupus was active. To make sure that we keep the lupus disease under control, these are some suggested parameters for monitoring during pregnancy when a woman has lupus. You’d want to see the woman at least once every trimester. You would evaluate her using one of the revised disease activity scales, which account for the pregnancy-related problems that we talked about before.

You would be examining her and checking her blood pressure and looking at all of the different organ systems, and you would be doing laboratory assessment, assessing the kidney function, blood counts, and the lupus serologies. As we’ve been going through all of these different questions that the patients have, I’ve mentioned that we need to use medications. Every woman is going to say, “I don’t want to take any medicine,” or, “I’m worried about medications.” I think we should focus specifically on what you can and can’t take when you’re pregnant and you also have lupus.

When you’re counseling somebody with their medication use prior to and during pregnancy, these are some guidelines for how to think about these medications. In this case, glucocorticoids, which I’ve also listed as corticosteroids here on this slide, you would need to use those, but you try to use the lowest effective dose to minimize toxicity to the mother and any potential problem to the baby. We’ll talk about that in just a moment. The nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin are the next category, and for the nonsteroidal anti-inflammatory drugs, you would discontinue them when the woman becomes pregnant. If a woman needs to take low dose aspirin for medical indications, that would be safe.

When we use immunosuppressive drugs, there are some that we can use and some that we can’t use while you’re pregnant. Azathioprine, cyclophosphamide, and sulfasalazine can be continued if it’s medically indicated to control the lupus, but methotrexate, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, and leflunomide need to be discontinued. We talked earlier about the importance of keeping someone on hydroxychloroquine or Plaquenil during pregnancy, where we saw that the mother had much less disease activity and the baby outcomes were better. In almost all circumstances, we would continue to take that medication.

If a woman opted to say, “I did not want to take it,” or, “I want to be on something else,” you would have to discontinue it at least three months or maybe six months prior to attempting conception because the medication will still be in your system and we would want to have enough time to make sure that whatever other medicine we chose was doing an adequate job and you were not flaring on the new medication choice. Some women need to be on blood thinner medications and in this case, it’s warfarin. That is toxic to the baby and you would have to switch to a different kind of a blood thinner medication, which is injectable form, either heparin or low molecular weight heparin.

You have to review all the medications and supplements that the woman is taking. Some of which can be adjusted but some may also need to be discontinued. Probably the most important one here is the blood pressure medicine that we use to treat the blood pressure or the kidney disease, in this case, that ACE inhibitor. That’s toxic to the baby and I’ll show you why that’s a problem. You have to switch medication in that case if the blood pressure needs to be controlled. You should look at all the medications that the woman is taking if she needs something for seizures or antidepressants. Bisphosphonates would be a medication for bone health.

If they needed the lipid-lowering or cholesterol medication called statins, you would want to make sure that all of that was evaluated and adjusted as needed. We’ll talk about some of these specific medications in just a moment. Don’t lose this opportunity to tell a woman to stop smoking. In many of the lupus cohorts, it was still 10% of the women admit that they’re smoking. This is also another opportunity to try to counsel and adjust lifestyle habits.

We talked about the corticosteroids or glucocorticoids, which is probably the most common medication that’s used to treat the lupus, especially if there’s ongoing disease. It’s also used in a lot of other conditions such as asthma. In this case, there is some concern that using glucocorticoids or corticosteroids would increase the risk of cleft palate or cleft lip. This is a proprietary database where they just looked at whether or not a woman had a prescription for any type of corticosteroid. It says nothing about dose. It says nothing about the indication for use, but you can see that any use and prednisone use was associated with a slight increase risk of cleft lip and cleft palate when it was used early.

As soon as a woman hears this, she’s going to say, “I’m not taking that,” even though the risk is very, very small. What you have to do is really individualize the conversation. For the specific mom, you have to say that the literature suggests that there might be a slight risk of this malformation, especially when you take it early in pregnancy. I can’t say anything about dose because that information was not available in the study, but then you have to balance this risk out by the potential benefit of taking the medication so the mother is healthy so that the baby is better. If you harm the mom by taking away your medications, it may be that then that’s bad for the baby too.

In most cases and in our experience, the mother is much more likely to get sick if I take the medicine away. It’s rarely very unlikely that the baby is going to have this congenital problem. But the woman’s going to read about this and you have to go through what’s available and try to present a balanced case and help the woman and her partner decide about the medications. Sometimes you need to use those immunosuppressive drugs. This is a study that was done that looked at pregnancy outcome based on whether or not these medications were used.

Group one were women who never took an immunosuppressive drug during pregnancy. In the second column, it shows that half the time, there was a problem with the pregnancy. Group two were the women who took an immunosuppressive drug at any time or during pregnancy. You notice that they did better, that the chances of a bad outcome were less because we treated the underlying disease.

This reinforces what we also talked about in terms of corticosteroids, that the overriding principle here is to control the mother’s disease. That’s the best outcome for baby and to use the safest drugs that are available to do that.

One of the most common drugs that’s now being used to treat lupus and specifically kidney disease is mycophenolate mofetil or myfortic acid. Originally, this medication and its cousin had an FDA safety category for pregnancy a C, which meant that it was unlikely to cause any problems in the baby. This designation was changed to D as part of the postmarketing surveillance because this medication is also frequently used to maintain kidney transplants.

In monitoring this database, they found that there was an increased risk of spontaneous abortion in the first trimester and also an increased risk of congenital malformations and a specific pattern of malformations mostly involving the face, small face, cleft lip, cleft palate, and also problems with ear anomalies. Based on these observations, this medication is now changed to D. We would choose other medications, and I listed the ones that were safe to use during pregnancy. Many of the women who have the kidney disease problem with lupus need to be on blood pressure medicines and the one we usually choose is that ACE inhibitor that we talked about earlier.

In this situation, this is one of the cases where we do have to switch the medications because there are major congenital malformations when a fetus is exposed to this medication during the first trimester. This is, again, looked at a large proprietary database, and infants who were exposed to this medication were at increased risk of malformations of the cardiovascular system and the central nervous system. In almost all circumstances, we would recommend that you change this medication to something else that would still control blood pressure but not increase the risk of malformations.

If the woman had elevated cholesterol or lipids, they may be on a statin. There are case reports that suggest that this medication might be harmful to the baby. In this case, they were 22 infants who were exposed during their first trimester in utero and there were limb defects and central nervous system anomalies. This was not confirmed in a prospective observational study but again, this would at least suggest that you think about whether or not it’s absolutely necessary for this medication to be used during pregnancy.

These are some of the data of women who were exposed or whose infants or fetuses were exposed to this medication during pregnancy and a group of women whose babies were not exposed. It looked at birth defects, gestational age, birth weight, and if they had any problems after birth. Even though there’s no difference between these two groups, most of the time, there was an increase in the babies who are exposed to those medications in utero. This would be the data that would at least make you think twice about whether or not you needed to take that medication and might there be another substitute such as stricter diet control.

Most of the women who have lupus are concerned about getting early osteoporosis, either from the disease itself or from the glucocorticoids. These are some helpful things to think about in terms of managing bone health in a young woman who has lupus so you’d want to do all of these things even before she’s pregnant and certainly reinforce them when she would become pregnant. You would want to maximize lifestyle modifications by making sure the woman is taking adequate vitamin D and calcium.

You want to make sure that she has quit smoking, that she’s exercising, and that when you do use lupus medications that might have an adverse effect on the bone, you want to make sure that you’ve given her exactly what she needs for as long as she needs to try to minimize the exposure. There is a group of medications that are used to treat osteoporosis and they’re called bisphosphonates. They are teratogenic in animals and this medication stays in your body for 10 years. If a woman is planning to get pregnant, you may decide not to use this medication and try to maximize all those other things in this list so that you would not have to even think about using this medication when you’re pregnant.

Lastly, I’d like to talk about medication use when lactating or breastfeeding. This list is going to be fairly similar to what was permissible during pregnancy, though there are some minor adjustments. You can still use the glucocorticoids or corticosteroids, again, trying to use the lowest effective dose. You would discontinue non-steroidal anti-inflammatory drugs, but if a woman needed to be on low dose aspirin, that would be satisfactory.

You can continue the hydroxychloroquine and sulfasalazine but you cannot use the azathioprine or cyclosporin which was permitted during pregnancy. You would not want to have the woman on that medication if she chose to breastfeed. Also, the mycophenolate mofetil, methotrexate, cyclophosphamide, and leflunomide are all contraindicated. The woman can go back on the oral form of the blood thinner medication when we had switched over from the warfarin to the injectable heparin formats.

During pregnancy, they can go back to the Coumadin or the warfarin when they are breastfeeding. Now when you go back and look at this young woman and you’re thinking about how you want to treat her, I hope that all of this information will help you put things in perspective as you go through this list of medications and the choices you have in terms of treating her disease and providing supportive therapy and also trying to maintain, as best as you can, the opportunity for pregnancy in the future. Thank you.

[00:36:34] [END OF AUDIO]

Orador 1: The Lupus Initiative presenta a la Dra. Rosalind Ramsey-Goldman, MD, Doctora en Salud Pública, Solovy Arthritis Research Society Profesora de investigación médica en Feinberg School of Medicine de la Northwestern University en Chicago, Illinois.

Dra. Ramsey-Goldman: Para nuestro tema de hoy sobre lupus y embarazo, quisiera asegurarme de cubrir estos cuatro objetivos. Identificaremos estrategias para preservar la fertilidad, discutiremos métodos anticonceptivos, evaluaremos el efecto del embarazo en la enfermedad materna y el resultado en el feto y describiremos la medicación usada en el embarazo y la lactancia. Para enmarcar la charla de hoy, les presentaré un caso para darles algo en qué pensar mientras cubrimos estos objetivos. Al final de la charla, quisiera que fueran capaces de aconsejar a la mujer en estos cuatro puntos.

La paciente de hoy es una mujer de 25 años, descendencia hispana, con una manifestación de lupus con erupción malar, artritis, pleuresía y un ANA positivo. Está en nuestro consultorio por otra aparición de enfermedad renal y la biopsia renal confirma una glomerulonefritis difusa proliferativa. Tiene hipertensión y su serología de lupus es muy anormal. Se ponen a conversar con ella sobre cómo tratar su enfermedad y dice que acaba de comprometerse y que planea casarse pronto. Le preocupa cómo este tratamiento del que hablo afectará a sus riñones y hará que los recupere, pero también quiere asegurarse de que tenemos la opción de futuros embarazos. Aunque hoy no hablaremos del tratamiento para embarazo con lupus, debemos mencionar los medicamentos y demás en los que pensarán para tratar su lupus pero al mismo tiempo considerarán mantener la posibilidad de un futuro embarazo. Pensarán en algunos medicamentos específicos del lupus tales como glucocorticoides, inmunosupresores, tales como la ciclofosfamida, micofenolato mofetil y azatioprina. Además, pensarán en otro tratamiento de apoyo para su enfermedad, ya sea para la enfermedad misma o para combatir alguna complicación potencial. Tratarán su presión arterial con medicamentos antihipertensivos y esto incluirá un IECA o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o su primo llamado BRA. Para ocuparse de sus huesos le darán calcio y vitamina D. Quizá ella les pregunte sobre nuevas medicinas llamadas bifosfonatos y si son adecuadas para ella. Estas pacientes a veces tienen anormalidades del colesterol, quizá tengan que darle medicación para eso llamada estatina. Al mismo tiempo, deben ocuparse de algunos temas del estilo de vida en relación a la dieta, control de peso, dejar de fumar y ejercitarse. Su primer tema es: “Deseo asegurarme de poder embarazarme”, ¿Cómo ayudarla a considerar las opciones de tratamiento para poder conservar su fertilidad? Mencioné que para la nefritis lúpica le daríamos glucocorticoides y drogas inmunosupresoras y la droga que puede interferir con su fertilidad y ponerla en riesgo de fallo ovárico prematuro es la ciclofosfamida. Quisiera rever algunas estrategias potenciales para ofrecerle si es eso lo que eligen para tratar su enfermedad renal. Para preservar la fertilidad hay un ensayo abierto que observa la protección ovárica y esto fue en mujeres que tuvieron lupus severo y fueron tratadas con pulsos mensuales de ciclofosfamida. En este caso, se les ofreció un agonista hormonal liberador de gonadotropina para suprimir las hormonas que harían que la paciente ovule. En este caso, recibieron acetato de leuroprolide cada cuatro semanas. En este estudio observaron cuántas pacientes más tarde perdieron su fertilidad. En esta diapositiva, pueden ver que las pacientes que recibieron esa medicación especial, en esta diapositiva es la línea superior al lado de GNRHA, y si la línea está casi recta significa que sólo una paciente entre veinte perdió su fertilidad recibiendo esta medicación. El grupo de control no eligió tomar esta medicación y como ven muchas más mujeres perdieron su fertilidad ya sea al final del período en el que las trataron por su nefritis lúpica o muchos años después cuando intentaron embarazarse. Así que en este ensayo abierto, se sugirió que esta medicación potencial podría usarse en alguien que quisiera preservar la fertilidad. Hay otros estudios en curso para reevaluar esto y asegurarse de que sea una opción viable. También hay otras opciones que serían algunas relativamente más nuevas llamadas técnicas de reproducción asistida. En este caso, se puede preservar el embrión y si la mujer pregunta: “¿Cuánto éxito tiene?” El éxito es de un 25 por ciento. Es una opción para una mujer madura, que puede ovular, que tiene pareja o usaría un donante de esperma y así guardaría los embriones para usarlos en el futuro. Hay otra técnica experimental en donde quitan tejido ovárico y lo congelan y luego lo reimplantan luego de exponerla a la medicación potencial que podría causar la infertilidad y en este caso, la ciclofosfamida. Pero esto está en investigación y aunque se informaron nacimientos, no es claro el porcentaje de éxito que habría. Pero estas cosas pueden discutirse con el paciente y su pareja y pueden decidir si alguna es adecuada si se elige usar la ciclofosfamida. Lo siguiente que discutirán con esta paciente es la anticoncepción. Más tarde hablaremos de lo que pasa con las mujeres que tienen lupus activo y el efecto que este puede tener en su embarazo. Pero por ahora, supongamos que no desea embarazarse, que es lo que le aconsejaríamos porque queremos tratar su enfermedad, que todo cure y luego planificar el embarazo en el futuro. Al hablar de anticoncepción, los primeros puntos que hablarán con ella y su pareja serán los métodos de barrera. La mayoría no tendría efecto adverso al lupus mismo, pero la desventaja es que deben usarse regularmente. Es imposible no hacerlo. Hay otro método de barrera que incluiría algo de medicación, llamado DIU y esos medicamentos también son aceptables. El que tenemos aquí tiene progesterona y hablaremos de esto después, pero esa hormona sería aceptable y es improbable que empeore el lupus luego de tanto trabajo para tratarlo y de ocuparse de la enfermedad renal. Los consejos para usar anticonceptivos orales son especialmente importantes porque es lo que causó mayor controversia y lo que preocupa a la mayoría, si sería o no un problema que empeorara el lupus al intentar evitar un embarazo. Al pensar en intentar usar estos medicamentos, generalmente lo hacemos en alguien inactivo y estable con enfermedad moderada, no severa. La paciente no puede tener historia de trombosis, o para el caso coágulos, ni marcadores sanguíneos que indicaran que podría estar en riesgo de tenerlos. Esto se mide por el anticoagulante lúpico o alto título de anticuerpos antifosfolípidos. La mujer no debe fumar y deben controlar su presión arterial. Si van a usar un anticonceptivo oral que incluya estrógeno y progesterona recomendarán una píldora que tenga la menor dosis de ambos medicamentos, apenas suficiente para evitar el embarazo que es nuestro objetivo y no incrementar el riesgo de empeorar el lupus. Hay dos estudios que observan la seguridad de usar anticonceptivos orales en el lupus y quisiera mostrárselos ahora. La prueba SELENA observó la seguridad de anticonceptivos orales en pacientes de lupus y se aseguraron de que el uso en estas pacientes no aumentara el riesgo de recaídas. Las mujeres que participaron en este estudio tenían características que mencioné en la diapositiva anterior en relación a la actividad actual de la enfermedad, su riesgo de trombosis, la presencia de anticuerpos que mencioné que podría incrementar el riesgo de coagulación y tomaron dosis bajas de anticonceptivo oral. De las 183 mujeres que lo tomaron, alrededor de la mitad tomó el anticonceptivo oral, la otra mitad recibió un placebo y en este caso pueden ver que el 7,6 por ciento de las pacientes que recibieron el anticonceptivo oral tuvieron una recaída grave medida por un índice de actividad de la enfermedad validado y las mujeres que no recibieron el anticonceptivo oral tuvieron casi el mismo índice de recaídas. Esto indicaría que al comparar las mujeres bajo anticonceptivos orales, abreviado OC en la diapositiva, versus P de placebos, no hubo diferencia en cuanto a tomar o no la medicación en términos del riesgo de tener una recaída grave. Las recaídas graves, en general, no son muy frecuentes, así que también se midieron las leves y moderadas y se compararon los dos grupos, los que recibieron el anticonceptivo oral y el placebo, y nuevamente pueden ver que el índice es virtualmente idéntico. 15% versus 16%. Así que en este caso, las drogas, tomar el anticonceptivo oral, no aumentó el riesgo de empeorar el lupus. Siempre hay que preocuparse por los efectos secundarios sin importar si hablamos de lupus, así que aquí, efectos adversos, abreviado AE aquí, se informaron durante esta prueba de un año en donde las pacientes tuvieron problemas con de enfermedad renal: DVT es una trombosis venosa profunda, un evento de coagulación, o un evento de coagulación superficial para la trombosis; muerte, y al observar todos estos efectos adversos potenciales, no hubo diferencia. Ocurrieron igualmente en ambos grupos y de hecho, algunos ocurrieron luego de la droga en estudio, entonces, nuevamente, no causaron nuevos problemas al dar un anticonceptivo oral. Este estudio les dará algunos lineamientos para pensar cómo aconsejar a quien quiera tomar anticonceptivos orales. Es importante este gráfico, creo, que resume todo lo que les dije. Si miran el gráfico, el eje x les muestra el número de días que los pacientes estuvieron en el estudio y el eje y muestra la probabilidad acumulada o lo probable que era que el lupus empeorara. Si miran el gráfico, la línea roja muestra los pacientes que tomaban anticonceptivo oral y la línea con puntos muestra los pacientes que tomaban el placebo. Pueden ver que las líneas son virtualmente idénticas en el estudio, esto resume lo que mencioné antes al hablar de la probabilidad de una recaída grave y el gráfico de recaída leve/moderada se vería similar, que no habría diferencia y que no causamos más problemas de lupus y como también dijimos antes, no hubo nuevos problemas no relacionados al lupus que ocurrieran por tomar el anticonceptivo. Dado que esta joven es hispana, o de descendencia hispana, y se sabe que estas mujeres pueden tener un riesgo más precoz y alto de enfermedad renal, es muy importante que se trate, y nuevamente, quizá quiera saber: “¿Qué pasaría? ¿Hay información específica sobre el uso de anticonceptivos orales en alguien como yo?” En este estudio, hecho en México, compararon diferentes tipos de métodos anticonceptivos incluyendo la píldora combinada, muy similar a la que hablamos en el estudio anterior. También usaron una píldora con solo progesterona, sin estrógeno, y también usaron un DIU o método de barrera. Al mirar este gráfico, pueden ver, con el tiempo, que no importó cuál de las opciones eligieron para anticoncepción, no hubo riesgo aumentado de recaída usando el mismo medidor de actividad de la enfermedad usado en el estudio previo. Entonces, pueden decir: “Sí, hubo estudios en mujeres como tú y estos métodos son los disponibles suponiendo que cumples con los requisitos para al menos pensar en usar estos medicamentos”. A continuación dirá: “Bueno, debe asegurarse que mi bebé estará bien, ¿pero mi lupus empeorará si planeamos esto en el futuro?” La siguiente información les ayudará con los consejos para responder esa pregunta en especial. En este estudio, se observaron las complicaciones de embarazo con lupus e hicieron la pregunta: “¿Son más frecuentes en las pacientes con lupus comparadas con las que no lo tienen?” Esto es lo que llamamos examinar una base de datos patentada. Es la base de datos nacional que tiene información de los resultados de embarazo, sean buenos o malos, lo que le sucede a la madre y también cuál es la enfermedad subyacente de la misma. Las complicaciones en el embarazo que observaron fueron la necesidad de cesárea o parto quirúrgico, si tuvieron parto prematuro, si el bebé tenía menor desarrollo al nacer, si la madre tenía preeclampsia o si tenía una versión más grave llamada eclampsia. Luego en la siguiente columna, les mostramos la frecuencia de las mujeres que tuvieron esas complicaciones con lupus y en la siguiente columna, la del medio, las mujeres que no tenían lupus y si tuvieron o no esa complicación. Pueden ver que en cada instancia, si hablamos de parto quirúrgico, parto prematuro o cosas relacionadas al tamaño del bebé o del síndrome de preeclampsia/eclampsia, las mujeres con lupus tuvieron la complicación con más frecuencia que las que no lo tenían y su riesgo era desde una y media a casi cuatro y media veces el de la población general. Esto muestra sólo con un estudio que las mujeres con lupus tienen más problemas de embarazo y por eso la atención que le prestamos aquí para intentar minimizar estas complicaciones para madre y bebé. Para examinar a fondo lo que necesitamos en términos del impacto del embarazo en el lupus, un 50% de mujeres tendrá algo de actividad de enfermedad medible durante el embarazo, pero esto no siempre constituye una recaída porque la mayoría del tiempo, será algo leve como un poco más de erupción, dolor articular o bajo recuento sanguíneo, en este caso, recuento de plaquetas, pero la mayor parte de esto puede controlarse. Pero entre un 15 y 30% de mujeres tendrán algo de actividad de la enfermedad en el embarazo y el riesgo está aumentado si tienen la enfermedad activa dentro de los seis meses previos a la concepción, si tuvieron múltiples recaídas en el año previo y se dejaron la medicación abruptamente y no toman medicación para tratar el lupus, suponiendo que el médico piense que era necesaria. Este es un ejemplo de lo que podría pasar si dejan la medicación para el lupus o no la toman y este es un resumen de los resultados de embarazos y principalmente de lo ocurrido desde la perspectiva de la madre en la John Hopkins Lupus Cohort. Vemos en el primer grupo a mujeres sin ninguna medicación y específicamente, hidrocloroquina o Plaquenil. El segundo grupo eran mujeres que mantuvieron la medicación y el tercero las que discontinuaron la medicación en cuanto supieron de su embarazo. Lo que observaron los investigadores fue un índice global de actividad de la enfermedad, abreviado como SLEDAI, y luego examinaron a fondo algunos síntomas específicos y los que menciono ocurren más frecuentemente, son fatiga y artritis, y observaron otra medicación y la más comúnmente usada en el embarazo fue la prednisona. Si la usaron o no y qué dosis necesitaron de esta medicación para controlar los síntomas. Si se enfocan en la segunda columna bajo grupo dos, verán en la pizarra que esas mujeres estuvieron menos propensas a la enfermedad activa, menos propensas a la fatiga y artritis y a necesitar prednisona y requirieron menos cantidad cuando fue necesaria. Esto indica que el tratamiento debe considerarse seriamente durante el embarazo porque da un mejor resultado para la madre, y como verán en próximas diapositivas, una madre saludable tiene mejor oportunidad de un bebé saludable. Este es un ejemplo de cómo tratar a la mujer y asegurarnos de que la enfermedad está controlada da el mejor resultado para el bebé. En esta situación, si ven una barra blanca, significa que la madre estaba enferma y si ven una barra azul, significa que estaba sana y el buen resultado es un nacimiento con vida, al que llamamos AGA, o tamaño apropiado para la edad gestacional, o sea que el bebé nació a término y tuvo el tamaño apropiado. En este caso, vemos que la vasta mayoría de esas mujeres tuvo baja actividad de enfermedad. Los resultados que no fueron ideales, donde el bebé murió y hubo mortandad, nació prematuro o demasiado pequeño, lo cual es SGA, abreviación para edad gestacional pequeña. Pueden observar en cada uno de esos casos, las mujeres fueron más propensas a tener alta actividad de enfermedad comparadas con las de baja actividad. Si una mujer teme tomar medicinas, es imperativo decirle: “Es muy importante controlar la actividad de tu enfermedad, porque es mejor para ti y para el bebé”. Al considerar si el lupus causa problemas en el embarazo, deben saber lo que pasa durante el embarazo normal para no atribuir incorrectamente una queja al lupus y tratar algo incorrectamente o por error no tratarlo por lupus y perder la oportunidad de mejorar la salud de la madre. En las siguientes diapositivas verán cada sistema orgánico, lo que les pasaría si tuvieran lupus y lo que podría pasar como cambio normal en el embarazo. El primer síntoma sería la piel. Es un embarazo normal, puede haber hiperpigmentación en la cara, llamado cloasma, y no se debe confundir con la erupción del lupus llamada erupción malar. En el embarazo normal, pueden doler mucho las articulaciones y haber rodillas hinchadas pero no se trata de artritis y no se debe confundir eso con el lupus activo. Durante el embarazo, el corazón late más deprisa, la presión arterial baja y podría haber un murmullo en el corazón que no se debe malinterpretar como problemas del corazón relacionados con el lupus y el más común de ellos es la pericarditis. La función renal también cambia, la depuración de creatinina aumenta, el BUN disminuye, la creatinina sérica disminuye y podría desecharse más proteína en la orina. Todo eso es normal en el embarazo, pero si hay enfermedad renal en el embarazo, la pérdida de proteína o proteinuria es mucho mayor y hay otras cosas presentes en la orina que significan que el riñón puede estar inflamado. Las mujeres embarazadas se quejan con frecuencia de tener poco aire o de hiperventilar. Eso es normal, no es lo mismo que un dolor de pecho pleurítico, así que deben examinar a fondo y averiguar qué es la queja sobre el pecho o la respiración. Las mujeres con lupus tienen con frecuencia anemia, pero en su embarazo, normalmente se tiene un bajo recuento sanguíneo. El recuento de plaquetas puede bajar pero los leucocitos pueden subir, pero si se tiene lupus, todo eso es muy, muy anormal, así que no deben buscar anomalías menores. Se deben asegurar de que son significativas y atribuidas al lupus. Algunas cosas que pueden medirse en sangre y podrían ser marcadores de actividad de lupus también cambian por el embarazo. En este caso, la sedimentación sube, los niveles de complementos suben. Pero si se está enfermo de lupus, los niveles de complementos siguen igual o bajan. Eso indicaría que quizá el lupus esté activo y podría estar produciendo más de esos anticuerpos malos y en este caso, ADN bicatenario. Así que deben observar el patrón y hacer un seguimiento en el tiempo para ver hacia qué dirección va el cambio y la extensión de la dirección del cambio. Creo que toda embarazada dice: “Estoy cansada”, y las pacientes con lupus también y puede que además tengan unas líneas de fiebre pero deben asegurarse de que no están infectadas. Sería muy importante tratar la infección si tuviera lupus, en especial con las medicinas para controlar la enfermedad. Queremos hablar específicamente sobre algunas cosas relacionadas a la enfermedad renal porque es lo que nuestra paciente de hoy tiene, y enfatizar la importancia de por qué debemos ocuparnos del problema antes de que se embarace. En esta diapositiva, mostramos la relación entre la pérdida de proteína que podría estar presente en una embarazada y cómo se relaciona con el peso del bebé al nacer, entonces en el eje x, ven un aumento del peso del bebé y en el eje y, aumento de pérdida de proteína. Cuando se pierde mucha proteína en la orina, el bebé es más pequeño y prematuro. Lo que deben hacer es ocuparse del problema y mejorarlo lo más posible o minimizar la pérdida antes de que la mujer se embarace, porque ven que aunque lo demás es igual, si la pérdida de proteína es de un nivel suficiente, aunque el lupus esté inactivo, podría comprometerse el bebé. Para ayudarlos con parámetros específicos relacionados al riñón, deben tener sedimento inactivo, que significa no tener ningún elemento extra en la orina al examinarla. Deben tener el nivel en sangre de la función renal por debajo de cierto nivel, que indica que el riñón funciona hasta cierto grado para poder soportar la tensión del embarazo aunque el lupus esté inactivo. La depuración de creatinina combina análisis de orina y sangre que son otra forma de medir la buena función renal. Hablamos de pérdida de proteína y debe ser menor a tres gramos y quisiéramos que fuera aún menor si se pudiera. La presión arterial también es otro elemento que debe controlarse y veremos después que podría requerir algunos cambios de medicación porque lo que se usa sin embarazo para controlar la presión podría no ser aceptable para el embarazo. Lo último de lo que quiero hablar sobre la enfermedad renal es intentar averiguar si el riñón se vuelve activo otra vez y de eso hablamos al hablar de lupus activo versus una complicación del embarazo llamada preeclampsia. Si observan la lista y las diferentes manifestaciones de estas cosas que mediríamos para intentar discriminar si es enfermedad renal por lupus o preeclampsia, verán que hay una respuesta positiva en casi todos los casilleros, hay un grado de positividad y podría ser muy difícil discriminar estas cosas y es muy importante porque el tratamiento sería muy diferente. Si tuvieran lupus activo, usarían medicamentos para lupus. Si es preeclampsia por el embarazo, optarían por el parto. El tratamiento es totalmente diferente así que deben hacer lo máximo para discriminarlo y tendrán los mejores indicios en los marcadores serológicos, el complemento y anticuerpos ADN. Estos deberían ser normales, sin cambio o en aumento lo cual sería normal, en un embarazo normal y no significan que deban preocuparse de que el lupus esté activo. Para asegurarnos de mantener el lupus bajo control, hay algunos parámetros sugeridos para monitorear durante el embarazo cuando la mujer tiene lupus. Deben ver a la mujer al menos una vez por trimestre. La evaluarán usando una escala de actividad de la enfermedad corregida que tiene en cuenta los problemas relacionados al embarazo que hablamos anteriormente. La examinarán y tomarán su presión arterial y observarán todos los sistemas orgánicos y harán pruebas de laboratorio para evaluar la función del riñón, el recuento sanguíneo y la serología de lupus. Al pasar por todas las preguntas que las pacientes tienen, mencioné que debemos usar medicamentos así que toda mujer dirá: “No quiero tomar medicamentos” o “Me preocupan los medicamentos”, así que concéntrense específicamente en lo que se puede y no se puede tomar en el embarazo y si también se tiene lupus. Entonces, al aconsejar sobre el uso de medicamentos antes o durante el embarazo, aquí hay unos lineamientos para pensar sobre estos medicamentos. En este caso, los glucocorticoides, que puse como corticoesteroides aquí en la diapositiva, podrían usar esos pero intenten con la dosis mínima más efectiva para minimizar la toxicidad para la madre y problemas potenciales al bebé. Hablaremos de eso en un momento. Las drogas antiinflamatorias no esteroides son la siguiente categoría y estas drogas deben discontinuarse en el embarazo, pero si la embarazada necesita tomar una aspirina de baja dosis por indicación médica, es seguro. Al usar drogas inmunosupresoras, hay algunas que pueden usarse y otras que no durante el embarazo. La azatioprina, la ciclofosfamida y la sulfasalazina pueden continuarse si están indicadas médicamente para controlar el lupus. Pero el metotrexato, la ciclofosfamida y el micofenolato mofetilo y la leflunomida deben discontinuarse. Hablamos anteriormente de la importancia de mantener la hidrocloroquina o Plaquenil durante el embarazo al ver que la madre tenía mucho menos actividad de la enfermedad y los bebés resultaban mejores. En casi todas las circunstancias, continuaríamos tomando la medicación, pero si la mujer opta por decir: “No quiero tomarla” o “Quiero tomar otra cosa”, tendrán que discontinuarla al menos tres meses o quizá seis meses antes de intentar la concepción porque la medicación aún estará en el sistema y deben tener suficiente tiempo para asegurarse de que cualquier otro medicamento elegido funciona bien y no empeora debido a eso. Algunas mujeres necesitan medicamentos para diluir la sangre en este caso es la warfarina. Es tóxica para el bebé y deberán cambiar a otro tipo de medicamento para diluir la sangre que sería la forma inyectable de heparina o heparina de bajo peso molecular. Deben revisar todos los medicamentos y suplementos que la mujer esté tomando, algunos pueden ajustarse, pero otros quizá deban discontinuarse y probablemente el más importante es el de la presión que usamos para tratar la presión arterial o la enfermedad renal, en este caso el inhibidor IECA, que es tóxico para el bebé y les mostraré por qué es un problema. Tenemos que cambiar de medicamentos en ese caso si hay que controlar la presión. Deben observar todos los medicamentos que la mujer toma, si necesita algo para convulsiones o antidepresivos, los bifosfonatos serían un medicamento para los huesos y si necesitaban otro para bajar los lípidos o el colesterol, la estatina, deberán asegurarse de que todo sea evaluado y ajustado según lo necesario. Hablaremos sobre algunos medicamentos específicos en un momento. No pierdan la oportunidad para decirles que dejen de fumar. En muchas cohortes de lupus, un diez por ciento de mujeres admitieron fumar y esta es otra oportunidad para intentar aconsejar y ajustar los hábitos del estilo de vida. Hablamos de los corticoesteroides o glucocorticoides, que son quizá el medicamento más común para tratar el lupus, especialmente si la enfermedad está en progreso, pero se usa en muchas otras enfermedades como el asma. En este caso, hay algo de preocupación de que usar glucocorticoides o corticoesteroides incremente el riesgo de labio o paladar leporino. Esta es una base de datos patentada en donde observaron si las mujeres tenían receta o no para algún tipo de corticoesteroide. No dice nada de las dosis, no dice nada de la indicación de uso, pero pueden ver que su uso y el de la predinisona se asoció con un aumento leve del labio y paladar leporino cuando se usó al comienzo. En cuanto la mujer escuche esto dirá: “No lo tomaré”, aunque el riesgo sea muy pequeño y lo que deben hacer es individualizar la conversación para esa mamá específica, deben decir que la literatura sugiere que podría haber un leve riesgo de esta malformación, especialmente al tomarlo al comienzo del embarazo. No se puede hablar de dosis porque esa información no está en el estudio, pero hay que sopesar el riesgo con el potencial beneficio de tomar la medicación para que la madre esté saludable y el bebé esté mejor y si perjudican a la madre por quitarle los medicación, puede que eso sea malo para el bebé también. En la mayoría de los casos en nuestra experiencia, es más probable que la madre se enferme al quitárselos y es muy, muy improbable que el bebé tenga un problema congénito. Pero la mujer leerá sobre esto y deben repasar lo disponible para presentar un caso sopesado y ayudar a la mujer y a su pareja a decidir sobre la medicación. A veces deben usarse esas drogas inmunosupresoras y este es un estudio que observó el resultado del embarazo basándose en si estos medicamentos se usaron o no. El primer grupo jamás tomó drogas inmunosupresoras durante el embarazo y en la segunda columna se muestra que la mitad de las veces hubo problemas con el embarazo. El segundo grupo tomó drogas inmunosupresoras en cualquier momento o durante el embarazo y notan que les fue mejor, que las posibilidades de un mal resultado fueron menos porque tratamos la enfermedad subyacente. Esto refuerza lo que ya hablamos en términos de corticoesteroides, que el principio fundamental aquí es controlar la enfermedad de la madre. Eso da mejor resultado para el bebé y usar las drogas más seguras disponibles para hacerlo. Una de las drogas más comunes usadas para tratar el lupus, y específicamente la enfermedad renal, es el micofenolato mofetilo o ácido mifórtico. Originalmente, este medicamento y su primo estaban categorizados por la FDA como seguridad C para el embarazo, lo que significaba que era improbable causarle problemas al bebé. Pero se cambió esta designación a D como parte de la vigilancia post mercadeo porque este medicamento muchas veces se usa para mantener transplantes de riñón. Al monitorear esta base de datos, descubrieron que había un riesgo más alto de aborto espontáneo en el primer trimestre y también un riesgo aumentado de malformaciones congénitas y un patrón específico de malformaciones principalmente en la cara: cara pequeña, paladar y labio leporino y también otros problemas de anomalías en orejas. Basados en estas observaciones, se cambió la categoría a D entonces elegiremos otros medicamentos. Hice una lista de algunos seguros para usar en el embarazo. Muchas mujeres que tienen problema de enfermedad renal con el lupus necesitan medicarse para la presión y lo que generalmente usamos son inhibidores IECA de los que hablamos anteriormente. En esta situación, es uno de los casos en los que debemos cambiar la medicación porque hay malformaciones congénitas importantes al exponer al feto a este medicamento durante el primer trimestre. Nuevamente, observen esta gran base de datos patentada, los bebés expuestos a este medicamento tuvieron mayor riesgo de malformaciones del sistema cardiovascular y el sistema nervioso central. En casi todas las circunstancias, recomendamos que cambien este medicamento por otra cosa para seguir controlando la presión sin incrementar el riesgo de malformaciones. Si la mujer tuviera colesterol o lípidos elevados, puede que use estatina y hay informes de casos que sugieren que ésta podría ser dañina para el bebé, en este caso hubo 22 bebés expuestos durante el primer trimestre en el útero y hubo defectos de miembros y anomalías del sistema nervioso. Esto no fue confirmado en un estudio de observación eventual, pero nuevamente, al menos sugieran que considerarían si es o no absolutamente necesario usarlo durante el embarazo. Estos son algunos datos de mujeres expuestas o cuyos bebés o fetos fueron expuestos a este medicamento durante el embarazo y un grupo en el que los bebés no fueron expuestos. Observaron defectos de nacimiento, edad gestacional, peso al nacer y si tuvieron problemas después de nacer. Aunque no hay diferencia entre estos dos grupos, la mayoría de las veces, hubo un aumento en los bebés expuestos a medicamentos en el útero, así que estos serían los datos que nos harían pensar dos veces dar o no la medicación y si pudiera haber otro sustituto como un control de dieta más estricto. La mayoría de las mujeres con lupus están preocupadas sobre la osteoporosis precoz ya sea por la enfermedad misma o por los glucocorticoides y estas son algunas cosas útiles para pensar sobre la salud ósea en una joven que tiene lupus, así que deberían hacer todo esto aun antes de que se embarace y reforzarlo sin duda cuando se embarace. Deben maximizar las modificaciones del estilo de vida asegurándose de que esté tomando vitamina D y calcio. Deben asegurarse de que dejó de fumar, de que ejercita y de que cuando usa medicación para el lupus que pueda tener efectos adversos en los huesos, se aseguren de que le dieron exactamente lo que necesita por el tiempo que lo necesita e intentar minimizar al exposición. Hay un grupo de medicamentos usados para la osteoporosis que se llaman bifosfonatos. Son teratogénicos en animales y permanecen en el cuerpo durante diez años. Si una mujer planea embarazarse, pueden decidir no usar esa medicación e intentar maximizar las otras cosas de la lista para no tener siquiera que considerar usar esa medicación durante el embarazo. Por último, quiero hablar sobre medicamentos durante la lactancia o amamantamiento. La lista será bastante parecida a lo permitido durante el embarazo, aunque hay algunos ajustes menores. Pueden seguir usando glucocorticoides o corticoesteroides, nuevamente, intenten usar la mínima dosis efectiva. Discontinúen las drogas antiinflamatiorias no esteroides, pero si la mujer necesitara una dosis baja de aspirina, estaría bien. Pueden continuar la hidrocloroquina y la sufasalazina pero no pueden usar azatioprina ni cliclosporina que se permitían en el embarazo. No querrán que la mujer use ese medicamento si elije amamantar. Además, el micofenolato mofetilo, el metotrexato, la ciclofosfamida y la leflunomida están contraindicados. La mujer puede volver a tomar la forma oral de diluyente de la sangre. Hicimos que pasara de la warfarina a los formatos de heparina inyectables en el embarazo. Pueden volver a Coumadin o la warfarina, cuando amamantan. Ahora al regresar a ver a esta joven y pensar en cómo tratarla, espero que esta información les ayude a poner todo en perspectiva repasando la lista de medicamentos y las opciones que tienen para tratar su enfermedad, darle terapia de apoyo y también intentar mantener lo mejor posible la posibilidad de un embarazo en el futuro. Gracias.

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